Клиническое и прогностическое значение факторов прогрессирования повреждения почек у больных системной красной волчанкой 14. 01. 22. Ревматология - страница 2

Результаты исследования и их обсуждение

Поражение почек диагностировано у 63 (69,2%) больных СКВ. В 60 из 63 (95,2%) случаев с поражением почек отмечались клинические признаки ВН. У 51 (85%) из 60 были активные формы ВН: у 27 (52,9%) – с нефротическим синдромом (НС), у 11 (40,7%) из 27 – ремиссия НС; у 24 (47,1%) – с выраженным мочевым синдромом (ВМС), у 8 (33,3%) из 24 – ремиссия ВМС. Неактивный нефрит с минимальным мочевым синдромом (ММС) наблюдался у 9 (15,3%). Индекс активности ВН SLICC RA/RE в среднем составил 3,07±4,19. Еще у 3 пациентов выявлена возможная АФСН. Клинических признаков ВН не было у 28 (30,8%).

В группе пациентов с ВН отмечено повышение относительных и не достоверное снижение значений CD3+, CD4+, CD8+. Выявлено значимое снижение С3 и С4 компонентов комплемента, достоверное повышение IgM и IgG и антифосфолипидных антител.

У пациентов с СКВ уровень МСР-1 в сыворотке был незначимо выше, МСР-1 в моче – значимо выше контроля (таблица 2). У пациентов, не имевших почечное поражение, уровень МСР-1 в сыворотке не отличался от контроля, а в моче был достоверно выше, но ниже, чем в группе с поражением почек. Уровень МСР-1 в моче был наиболее высоким при давности СКВ до 5 лет, уменьшаясь при давности более 10 лет. В сыворотке самое высокое значение показателя выявлено при давности 5-10 лет, что было несколько выше, чем при давности СКВ до 5 и более 10 лет, но не достоверно. Таким образом, складывается впечатление, что содержание цитокина было наибольшим в первые годы заболевания, когда активность СКВ более высока. Полученные данные подтверждались обратной взаимосвязью давности СКВ и содержания МСР-1 в моче (r=-0,34, p<0,05).

Характер изменения МСР-1 в зависимости от активности СКВ позволяют склониться в пользу положения о взаимосвязи воспалительной активности СКВ (по индексу SLEDAI) и этого цитокина, которое было ранее описано в работах Н.А. Арзимановой (2009), Chan R.W. (2004, 2006), Lit L.C.W. (2006). Так, у наших пациентов также более высокие значения МСР-1 в моче были при II и III степени активности СКВ и наибольшем значении индекса SLEDAI-K2, а в сыворотке имелось достоверное повышение уровня МСР-1 при III степени активности.

Рост МСР-1 у больных СКВ и без ВН может отражать, очевидно, и иные системные поражения, что проявилось прямой взаимосвязью МСР-1 в сыворотке в частности с уровнем тромбоцитов крови (r=0,29, p<0,05). Кроме того, отсутствие клинических признаков поражения почек не всегда исключает наличие морфологических почечных изменений, поэтому повышение параметра в моче у больных без клиники ВН может настораживать в отношении возможности дебюта почечного поражения (Rovin B.H., 2005, 2009).

Таблица 2. Изменение показателя МСР-1 в сыворотке и моче у больных СКВ.




МСР-1 в сыворотке, пг/мл

МСР-1 в моче, пг/мл

Контроль (n=30)

338,7±81,93

88,05±48,48

Больные СКВ (n=80)

495,89±583,66

316,78±442,38**

Давность, лет

До 5 лет (n=32)

513,91±574,88

494,4±631,04***

5-10 лет (n=22)

613,77±811,27 *

224,24±222,95**

Более 10 лет (n=26)

373,96±292,8

191,41±193,74**

Активность

I степень (n=14)

324,57±305,83

187,0±129,34**

II степень (n=46)

520,98±625,94

319,52±435,19**

III степень (n=20)

558,1±630,28 *

388,35±564,64**

SLEDAI-K2

До 10 баллов (n=37)

563,65±546,28 *

270,47±460,45**

10-19 баллов (n=28)

471,0±739,8

253,21±220,92**

20-29 баллов (n=12)

399,0±281,77

679,7±720,61***

Более 30 баллов (n=3)

280,0±198,76

277,33±214,9**

SLAM

До 10 баллов (n=38)

582,53±739,78 *

284,08±456,0**

10-19 баллов (n=37)

436,73±393,99

368,76±452,62**

20-29 баллов (n=4)

326,0±348,92

250,0±191,07**

Более 30 баллов (n=1)

72,0

33,0

SLICC/ACR

0 баллов (n=4)

352,0±169,71

157,67±181,26**

1-3 балла (n=57)

560,49±660,46 *

324,45±476,14**

4 и более баллов (n=19)

332,37±295,27

319,32±369,28**

^ SLICC RA/RE

0 баллов (n=18)

410,28±348,0

400,29±664,04***

1-5 балла (n=24)

684,1±811,97 *

282,09±240,33**

более 5 баллов (n=11)

406,91±300,63

595,09±691,58**

С поражением почек (n=56)

515,95±591,51 *

379,27±504,96**

Без поражения почек (n=24)

443,0±572,54

157,72±113,25**

Активный нефрит

С НС (n=16)

399,75±310,86

473,56±599,01***

С ремиссией НС (n=9)

823,2±1187,9 *

480,22±877,2***

С ВМС (n=14)

510,3±416,7 *

339,85±330,7**

С ремиссией ВМС (n=7)

506,29±398,96 *

297,83±254,58**

Неактивный нефрит с ММС (n=6)

493,5±349,27 *

239,83±194,38**

^ Примечание: * - достоверное изменение показателя – р<0,05; ** - p<0,01; *** - р<0,001 по сравнению с контролем


Имелась также взаимосвязь уровня МСР-1 в сыворотке с иммунологической активностью болезни: обратная с абсолютным значением CD8+Т-клеток (r=-0,26, p<0,05), и IgM (r=-0,29, p<0,05).

При активном НС отмечалось значимое повышение уровня МСР-1 в моче при неизмененном в сыворотке; при ремиссии НС МСР-1 и в сыворотке, и моче был значимо выше контроля. Имелась прямая взаимосвязь уровня МСР-1 в моче с альбумином мочи (r=0,27, p<0,05), суточной протеинурией (r=0,34, p<0,05), что, вероятно, отражает стимуляцию его синтеза тубулярными клетками в ответ на компоненты протеинурии (Burton C.J. et al., 1999; Wang Y. et al., 1999; De Lema G.P., 2001). Сопоставимое повышение МСР-1 в моче в среднем у больных с ремиссией и активностью НС было обусловлено значительным (до 2792 пг/мл) ростом у одного больного из группы клинической ремиссии НС, развившего в ближайшие месяцы тяжелое обострение НС. Еще в 1 случае было незначительное повышение (503 пг/мл) параметра, у остальных МСР-1 мочи был в норме. Таким образом, в условиях активного иммуновоспалительного процесса в почках (при НС) имелся значимый рост МСР1 в моче. В условиях более низкой клинической активности почечного поражения у больных с ВМС и неактивным ВН наблюдались и меньшие значениями МСР-1 в моче, чем при НС.

Для всех больных СКВ и при наличии ВН имелась одинаковая закономерность изменения МСР-1 в зависимости от функции почек и наличия АГ. Так, при сохранной функции почек (по уровню СКФ) и без АГ в сыворотке значение показателя было достоверно выше, чем в моче. При сниженном значении СКФ и наличии АГ, наоборот, наблюдалось возрастание МСР-1 в большей степени в моче, чем в сыворотке. Таким образом, наиболее важной представляется оценка этого хемокина именно в моче, поскольку более значительный рост в моче, чем в сыворотке отражает большую тяжесть почечного поражения вплоть до снижения функции почек и тяжелой АГ.

Изменения уровня TGF-β1 в моче носили однонаправленный характер с динамикой содержания МСР-1 в моче (r=0,33, p<0,05). Так, у больных СКВ в целом и, в отличие от МСР-1, не зависимо от наличия почечной патологии содержание TGF-β1 в моче было значимо выше контроля (таблица 3), что может отражать роль TGF-β1 как маркера иммунного ответа (Пальцев М.А. с соавт., 1995; Roberts A.B., 1998; Bottinger E.P. et al., 2002).

Наиболее высокий уровень TGF-β1 отмечался при давности СКВ до 5 лет и более 10 лет; выявлена тенденция к возрастанию показателя при II степени активности СКВ, а также значимое повышение показателя при значении индекса SLEDAI-K2 20-29 баллов. Таким образом, не складывается впечатления об однозначной взаимосвязи содержания цитокина в моче с активностью и давностью процесса.

Таблица 3. Изменение показателя TGF-β1 в моче у больных СКВ.




TGF-β1, пг/мл

Контроль (n=30)

687,0±69,59

Больные СКВ (n=78)

877,05±290,76 ***

Давность, лет

До 5 лет (n=30)

891,67±288,71 ***

5-10 лет(n=21)

844,29±174,69 ***

Более 10 лет (n=27)

886,3±364,32 ***

Активность

I степень (n=12)

874,17±429,74 ***

II степень (n=45)

889,33±273,46 ***

III степень (n=21)

852,38±241,7 ***

SLEDAI-K2

До 10 баллов (n=36)

918,33±356,43 ***

10-19 баллов (n=27)

791,48±141,19 **

20-29 баллов (n=12)

967,5±319,26 ***

Более 30 баллов (n=3)

790,0±147,99 **

SLAM

До 10 баллов (n=36)

951,39±396,0 ***

10-19 баллов (n=37)

822,7±120,31 ***

20-29 баллов (n=4)

757,5±182,28 **

Более 30 баллов (n=1)

690,0

SLICC/ACR

0 баллов (n=3)

780,0±79,37 **

1-3 балла (n=56)

890,54±326,07 ***

4 и более баллов (n=19)

852,63±182,51 ***

^ SLICC RA/RE

0 баллов (n=17)

901,18±438,8 ***

1-5 балла (n=23)

810,87±142,32 ***

более 5 баллов (n=11)

1021,82±354,93 ***

С поражением почек (n=56)

893,04±325,76 ***

Без поражения почек (n=22)

836,36±172,14 ***

Активный нефрит

С НС (n=16)

911,87±290,73 ***

С ремиссией НС (n=9)

800,0±206,22 **

С ВМС (n=13)

851,54±206,96 **

С ремиссией ВМС (n=7)

1087,14±650,58 ***

Неактивный нефрит с ММС (n=6)

790,0±77,46 **

^ Примечание: * - достоверное изменение показателя – р<0,05; ** - p<0,01; *** - р<0,001 по сравнению с контролем


Динамика уровня коллагена IV типа в моче в целом у всех больных СКВ была аналогичной описанным изменениям профиброгенных цитокинов. Параметр достоверно, более чем в три раза превышал контрольные значения у всех больных СКВ, в том числе без поражения почек (таблица 4). При III степени активности обнаружен некоторый рост показателя. Наблюдалась тенденция к росту коллагена при давности до 5 лет и более 10 лет.

Таблица 4. Изменение уровня коллагена IV типа в моче у больных СКВ.




коллагена IV типа, мкг/л

Контроль (n=30)

1,07±0,38

Больные СКВ (n=78)

3,76±6,0 **

Давность, лет

До 5 лет (n=30)

4,01±7,22 *

5-10 лет (n=21)

2,69±2,85 **

Более 10 лет (n=27)

4,32±6,38 **

Активность

I степень (n=12)

4,61±8,08 **

II степень (n=45)

2,91±3,45 **

III степень (n=21)

5,11±8,51 ***

SLEDAI-K2

До 10 баллов (n=36)

2,92±3,83 **

10-19 баллов (n=27)

3,94±6,18 ***

20-29 баллов (n=12)

3,26±3,35 ***

Более 30 баллов (n=3)

14,23±19,74 ***

SLAM

До 10 баллов (n=36)

4,03±6,0 *

10-19 баллов (n=37)

2,82±3,13 *

20-29 баллов (n=4)

1,72±0,76 *

Более 30 баллов (n=1)

37,0

SLICC/ACR

0 баллов (n=3)

1,7±0,3 *

1-3 балла (n=56)

3,55±5,21 **

4 и более баллов (n=19)

4,69±8,31 **

^ SLICC RA/RE

0 баллов (n=17)

2,26±2,09 *

1-5 балла (n=23)

2,86±3,03 **

более 5 баллов (n=11)

6,14±10,79 ***

С поражением почек (n=56)

3,69±5,68 **

Без поражения почек (n=22)

3,94±6,89 *

Активный нефрит

С НС (n=16)

5,25±8,96 **

С ремиссией НС (n=9)

3,27±2,55 ***

С ВМС (n=13)

2,51±4,02 *

С ремиссией ВМС (n=7)

1,99±0,95 ***

Неактивный нефрит с ММС (n=6)

1,97±0,63 ***

^ Примечание: * - достоверное изменение показателя – р<0,05; ** - p<0,01; *** - р<0,001 по сравнению с контролем


Имелась достоверная взаимосвязь содержания коллагена IV типа в моче с органными поражениями при СКВ: эритемой лица в виде «бабочки» (r=0,24, p<0,05), хейлитом (r=0,25, p<0,05), легочной гипертензией (r=0,24, p<0,05), перикардитом (r=0,23, p<0,05), выраженностью мочевого синдрома (r=0,27, p<0,05), что свидетельствует о роли коллагена IV типа в системной иммуновоспалительной реакции. Взаимосвязь с индексом повреждения SLICC/ACR (r=0,24, p<0,05) явилась ожидаемой, поскольку, вероятно, отражала прямую роль коллагена IV типа в органном фиброзообразовании (Klahr S., 2000; Wolf G., 2000; Segerer S. Et al., 2000; Eddy A.A., 2004; Muh Geot Wong et al., 2007).

Уровни TGF-β1 и коллагена IV типа в моче при активном НС были наибольшими (911,9±290,7 пг/мл и 5,2±8,9 мкг/мл - соответственно), при ВМС - ниже, чем при НС. Имелась достоверная взаимосвязь коллагена IV типа с уровнем суточной протеинурии (r=0,43, p<0,05), что может подтверждать взаимосвязь активности ВН и содержания профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа. При снижении СКФ и при наличии АГ наблюдалась лишь тенденция к росту TGF-β1 в моче, содержание коллагена IV типа в моче нарастало двукратно независимо от варианта ВН, что, вероятно, позволяет обсуждать в данном случае непосредственно фиброгенные свойства коллагена (Wong M.G.et al., 2008).

Исследование внутрипочечной гемодинамики в устье и стволе почечных артерий у больных СКВ показало, что независимо от давности и степени активности болезни в целом Ved кровотока в устье и стволе несколько снижалась, а Vps – росла. Индексы сосудистого сопротивления были высокими. Выявлен незначительный рост индексов сопротивления при давности до 5 лет и более 10 лет в устье и падение скоростных показателей кровотока при давности более 10 лет в стволе почечных артерий, незначительный рост Vps при II степени активности в стволе почечных артерий, что подтверждалось обратной корреляционной связью скоростных параметров с активностью СКВ (Ved в устье r=-0,25, p<0,05), индексом активности SLAM (Vps r=-0,39, Ved r=-0,34 в устье, p<0,05).

В мелких внутрипочечных артериях (сегментарных, паренхиматозных верхнего, среднего и нижнего сегментов) выявлена тенденция к падению скоростных показателей кровотока и росту индексов сосудистого сопротивления при увеличении давности СКВ; достоверное снижение скоростных параметров и индексов сопротивления при высокой степени активности СКВ, что было значимо по сравнению с I и II степенью активности.

Таблица 5. Состояние внутрипочечной гемодинамики в зависимости от давности СКВ.

Почечная артерия

Показатели (M±SD)

Vps, см/с

Ved, см/с

Vmean, см/с

PI

RI

S/D

Контроль, n=25

Сегментарные

D

40,42±

7,71

16,48±

4,6

25,76±

5,92

0,89±

0,06

0,6±

0,05

2,53±

0,38

Паренхиматозные в/с

D

24,12±

3,19

9,92±

1,52

14,98±

2,2

0,95±

0,11

0,59±

0,05

2,45±

0,26

Паренхиматозные с/с

D

23,34±

4,0

9,08±

1,37

13,88±

2,05

1,02±

0,15

0,61±

0,05

2,58±

0,31

Паренхиматозные н/с

D

23,14±

2,38

8,74±

0,71

13,56±

0,53

1,05±

0,16

0,62±

0,05

2,67±

0,4

До 5 лет, n=31

Сегментарные

D

44,44±

11,55

14,86±

4,77

25,05±

6,75

1,21±

0,32***

0,66±

0,07***

3,15±

0,92

Паренхиматозные в/с

D

23,77±

5,19

8,79±

2,11

13,7±

3,28

1,11±

0,21***

0,63±

0,05**

2,75±

0,36

Паренхиматозные с/с

D

23,59±

5,89

8,53±

2,53

13,73±

3,73

1,11±

0,22*

0,63±

0,07

2,85±

0,54

Паренхиматозные н/с

D

22,92±

5,39

8,64±

2,46

13,21±

3,4

1,09±

0,14

0,63±

0,05

2,74±

0,32

5-10 лет, n=20

Сегментарные

D

41,75±

10,05

14,92±

4,48

24,33±

5,83

1,11±

0,24***

0,64±

0,07*

2,88±

0,61

Паренхиматозные в/с

D

23,78±

4,77

8,49±

1,94

13,84±

2,8

1,11±

0,14***

0,64±

0,04**

2,84±

0,34

Паренхиматозные с/с

D

22,53±

5,2

7,43±

1,83***

13,06±

3,06

1,17±

0,18**

0,67±

0,04***

3,08±

0,4

Паренхиматозные н/с

D

21,72±

4,8

8,04±

2,2

12,14±

2,82

1,09±

0,19

0,63±

0,06

2,76±

0,43

Более 10 лет, n=28

Сегментарные

D

45,82±

15,87

14,85±

4,77

24,31±

7,86

1,24±

0,3***

0,67±

0,06***

3,25±

0,82

Паренхиматозные в/с

D

22,53±

5,93

7,87±

2,23***

12,64±

3,56

1,14±

0,2***

0,64±

0,05**

2,92±

0,5

Паренхиматозные с/с

D

21,59±

4,92

7,72±

2,03***

12,4±

3,05

1,14±

0,28**

0,64±

0,07*

2,9±

0,63

Паренхиматозные н/с

D

22,25±

5,79

7,69±

1,99**

12,57±

3,0

1,16±

0,19*

0,65±

0,06*

2,97±

0,52

Примечание: * - достоверное изменение показателя – р<0,05; ** - p<0,01; *** - р<0,001 по сравнению с контролем; в/c – верхний сегмент, с/с – средний сегмент, н/с – нижний сегмент паренхиматозных почечных артерий.


У пациентов без поражения почек внутрипочечный кровоток был несколько выше, как и индексы сосудистого сопротивления в сравнении с контролем.

Таблица 6. Состояние внутрипочечной гемодинамики в зависимости от активности СКВ.

Почечная артерия

Показатели (M±SD)

Vps, см/с

Ved, см/с

Vmean, см/с

PI

RI

S/D

Контроль, n=25

Сегментарные

D

40,42±

7,71

16,48±

4,6

25,76±

5,92

0,89±

0,06

0,6±

0,05

2,53±

0,38

Паренхиматозные в/с

D

24,12±

3,19

9,92±

1,52

14,98±

2,2

0,95±

0,11

0,59±

0,05

2,45±

0,26

Паренхиматозные с/с

D

23,34±

4,0

9,08±

1,37

13,88±

2,05

1,02±

0,15

0,61±

0,05

2,58±

0,31

Паренхиматозные н/с

D

23,14±

2,38

8,74±

0,71

13,56±

0,53

1,05±

0,16

0,62±

0,05

2,67±

0,4

I степень, n=14

Сегментарные

D

46,92±

15,44*

15,84±

4,83

25,94±

7,52

1,19±

0,28***

0,65±

0,07**

3,16±

0,88

Паренхиматозные в/с

D

24,74±

5,8

8,54±

1,7**

13,89±

2,89

1,16±

0,23***

0,65±

0,05***

2,99±

0,59

Паренхиматозные с/с

D

22,26±

4,57

7,98±

1,49*

12,88±

2,37

1,11±

0,29

0,63±

0,08

2,91±

0,69

Паренхиматозные н/с

D

23,51±

4,68

8,41±

1,89

13,11±

3,24

1,11±

0,19

0,64±

0,05

2,9±

0,51

II степень, n=48

Сегментарные

D

44,25±

12,3

14,93±

4,9

24,5±

6,95

1,21±

0,33***

0,66±

0,07***

3,14±

0,88

Паренхиматозные в/с

D

23,63±

4,67

8,5±

2,1**

13,52±

3,19*

1,13±

0,19***

0,64±

0,05***

2,81±

0,38

Паренхиматозные с/с

D

23,43±

5,24

8,24±

2,42***

13,65±

3,4

1,14±

0,24*

0,65±

0,06**

2,95±

0,56

Паренхиматозные н/с

D

23,05±

5,18

8,4±

2,26

13,12±

2,94

1,12±

0,19

0,64±

0,06

2,82±

0,45

III степень, n=17

Сегментарные

D

42,14±

12,53

14,16±

3,67*

24,09±

6,26

1,15±

0,22***

0,64±

0,07*

2,99±

0,59

Паренхиматозные в/с

D

21,21±

6,46*

8,02±

2,54**

12,52±

3,79**

1,06±

0,16**

0,62±

0,05*

2,71±

0,3

Паренхиматозные с/с

D

20,31±

6,26

7,22±

2,03*

11,56±

3,62**

1,13±

0,19*

0,63±

0,06

2,81±

0,45

Паренхиматозные н/с

D

19,63±

5,67**

7,39±

2,33**

11,48±

3,37**

1,08±

0,15

0,62±

0,03

2,72±

0,29

Примечание: * - достоверное изменение показателя – р<0,05; ** - p<0,01; *** - р<0,001 по сравнению с контролем; в/c – верхний сегмент, с/с – средний сегмент, н/с – нижний сегмент паренхиматозных почечных артерий.


Данные корреляционного анализа свидетельствовали об обратной связи скоростных параметров кровотока с давностью СКВ (Ved r=-0,24; Vps r=-0,27, p<0,05 в паренхиматозных артериях верхнего сегмента; Vps r=-0,31, Ved r=-0,34; p<0,05 в паренхиматозных артериях нижнего сегмента), активностью СКВ (Ved r=-0,24; Vps r=-0,27, p<0,05 в паренхиматозных артериях нижнего сегмента), индексом активности SLAM (Vps r=-0,22, p<0,05 в сегментарных артериях; Vps r=-0,31, p<0,05 в паренхиматозных артериях).

Таким образом, снижение скоростных параметров кровотока, имеющее взаимосвязь с активностью СКВ, по-видимому, свидетельствуют о доклинических изменениях внутрипочечного кровотока в виде затруднения перфузии, которые, вероятно следует расценивать как отражение уже начавшегося структурного поражения на уровне микрососудистого русла (Барабашкина А.В., 1998; 1999, Э.Н. Отгева и соавт., 2000). Обратная связь скоростных параметров кровотока с давностью СКВ, вероятно, отражает усугубляющиеся процессы нарастания жесткости стенки сосуда на фоне ее ремоделирования (Отгева Э.Н. и соавт., 2000; Ольхова Е.Е., 2000; Глазун Л.О. и соавт., 2002; Platt J.F. et al., 1997). С другой стороны, достоверное снижение индексов сопротивления, наблюдаемое при высокой степени активности СКВ, по-видимому, обусловлено не столько активностью воспалительного процесса, сколько вовлеченностью в патологический процесс тубулоинтерстициального компонента, либо шунтированием крови (Отгева Э.Н. и соавт., 2000; Полещук Л. А., 2006; Descombes E. et al., 1997).

В целом у всех больных с ВН наблюдалось снижение Ved и рост индексов сопротивления, как в крупных, так и мелких внутрипочечных артериях, более выраженное при активных вариантах ВН. Имелась обратная взаимосвязь индекса активности ВН SLICC RA/RE со скоростными показателями (Vps r=-0,31, Ved r=-0,28, p<0,05 в паренхиматозных артериях нижнего сегмента), что отражает сосудистое поражение, свойственное ВН (Отгева Э.Н., 2000; Lee S.K. et al., 1994; Descombes E. et al., 1997; Platt J.F. et al., 1997).

При снижении СКФ и наличии АГ выявлено выраженное падение кровотока и рост индексов сопротивления по сравнению с нормальным значением СКФ и у больных без АГ, что подтверждалось данными корреляционного анализа: имелась обратная взаимосвязь АГ с Vps r=-0,34, Ved r=-0,44 в стволе, p<0,05, прямая – с уровнем СКФ по формуле MDRD (Ved в устье r=0,27; Vps r=0,35, Ved r=0,49 в стволе, p<0,05) и Кокрофта-Гаулта (Vps r=0,35, Ved r=0,49 в стволе, p<0,05). Обнаружена прямая связь индексов сосудистого сопротивления с уровнем креатинина сыворотки крови (RI в стволе r=0,23, p<0,05), обратная – со значением СКФ (RI r=-0,26, p<0,05 в сегментарных артериях; RI r=-0,23, p<0,05 в нижнем сегменте парехиматозной артерии).

Сопоставление показателей кровотока и сосудистого сопротивления в почечных артериях с содержанием профиброгенных цитокинов показало, что имелась четкая тенденция к снижению внутрипочечного кровотока и роста сосудистого сопротивления у больных с нарастанием активности ВН по клиническим данным, что сопровождалось достоверным значительным ростом и профиброгенных цитокинов.

Имелась обратная достоверная связь содержания коллагена IV типа мочи со скоростными показателями в паренхиматозных артериях нижнего сегмента: Vps (r=-0,28, p<0,05), Vеd (r=-0,27, p<0,05). Таким образом, падение кровотока в почечных артериях, наблюдаемое при нарастании активности почечного поражения у больных СКВ, снижении депурационной функции почки, ассоциируется с ростом коллагена IV типа, выделяемого с мочой. Следовательно, оба процесса являются взаимосвязанными, отражая, вероятно, как активный иммуновоспалительный процесс в почках, так и нарастание склеротических изменений почечной паренхимы.

^ Антифосфолипидный синдром был выявлен в нашем исследовании у 28 (30,8%): у 11 отмечались венозные тромбозы, у 7 – артериальные, у 2 – их сочетание, у 5 – акушерская патология в сочетание с тромбозами. Антифосфолипидные антитела в диагностических титрах с интервалом в 12 недель выявлены: волчаночный антикоагулянт (ВА) – у 3, антикардиолипиновые (aКЛ) – у 3, их сочетание – у 14, к бета2 гликопротеину I и ВА – у 3, сочетание ВА, aКЛ и антител к бета2 гликопротеину I – у 2. Поражение почек диагностировано у 18 из 28 пациентов с АФС (64,3%), причем у 13 из 18 (72,2%) были клинические признаки активных вариантов ВН (8 – с НС, 5 – с ВМС), у 2 из 18 (11,1%) – неактивного ВН с ММС. У пациентов с клиническими признаками активного ВН с АФС отмечено значимое возрастание уровня суточного белка в моче (2,14±2,98 г/л в сутки), выявлена тенденция к росту артериального давления и снижению СКФ (82,58±43,19 мл/мин/1,73 м2), а также, как следствие, росту уровня креатинина (124,62±135,58 мкмоль/л). У пациентов с неактивным ВН без АФС наблюдалась тенденция к росту АД (систолическое - 133,57±20,15 и диастолическое - 87,14±12,54 мм рт ст). Таким образом, клинические проявления активного ВН на фоне АФС отличались худшей динамикой параметров функции почек от больных ВН без АФС.

Еще у 3 пациентов из 18 с АФС (16,7%) выявлены клинические признаки возможной АФС-ассоциированной нефропатии (АФСН). Особенностей клинического течения СКВ у этих пациентов не отмечалось. Для этой подгруппы в сравнении с АФС без признаков АФСН было характерно достоверное повышение уровня антител к кардиолипину (94,1±118,5 и 26,2±48,9 ЕД\л – соответственно, p<0,05), АД, креатинина крови (104,3±27,0 и 94,9±101,3 мкмоль/л, p<0,05), снижение СКФ (58,1±4,8 и 91,44±36,1 мл/мин, p<0,05) при наличии скудного мочевого осадка. У всех больных с предполагаемой АФСН выявлены резко положительные антитела к нативной и денатурированной ДНК, более выраженное падение компонентов комплемента С3 и С4, некоторый рост IgM и IgG в крови, значимое возрастание абсолютных значений CD3+, CD4+, CD8+, некоторый рост относительного значения CD4+, снижение относительного значения CD8+Т-лимфоцитов по сравнению с группой больных с АФС без АФСН.

Содержание МСР-1, TGF-ß1 и коллагена IV типа у больных АФС, как и без АФС, было значимо выше, чем в контроле. Содержание МСР-1 в сыворотке при наличии АФС было сопоставимо, а у лиц без АФС – значимо выше контроля (таблица 7). Уровни МСР-1 в моче оказались значимо ниже, а коллагена и TGF-ß1 – выше в группе с АФС, чем без АФС. Имелась достоверная взаимосвязь содержания коллагена IV типа мочи с наличием АФС (r=0,31, p=0,04).

Таблица 7. Профиброгенные цитокины у больных с СКВ с АФС.

параметр

АФС (n=28)

Без АФС (n=52)

Контроль (n=30)

МСР-1 в сыворотке, пг/мл

400,32±499,1

547,35±622,98*

338,7±81,93

МСР-1 в моче, пг/мл

200,86±159,96***

381,7±530,52***

88,05±48,48

TGF-ß1 в моче, пг/мл

936,43±352,53***

843,8±247,45***

687,0±69,59

Коллаген IV типа в моче, мкг/мл

6,28±9,17**

2,35±2,14***

1,07±0,38

^ Примечание: * - достоверное изменение показателя – р<0,05; ** - p<0,01; *** - р<0,001 по сравнению с контролем

В группе ВН с АФС уровни МСР-1 в сыворотке и моче были достоверно ниже (319,2±173,13 в сыворотке; 190,2±171,6 в моче), чем при ВН без АФС (618,13±692,41 в сыворотке, p<0,05; 471,83±599,74 в моче, p<0,05). Уровни TGF ß1 и коллагена IV типа в обеих подгруппах были значимо выше контроля, но в подгруппе ВН с АФС их содержание оказалось выше (977,33±409,42 - TGF-ß1; 5,64±9,38 - коллаген IV типа), чем в подгруппе ВН без АФС (848,61±272,59 - TGF-ß1; 2,42±2,43- коллаген IV типа, p<0,05). У 3 пациентов с возможной АФСН наблюдалось значимое возрастание профиброгенных цитокинов (МСР-1 сыворотки - 494,7±461,6, мочи - 229,0±148,2 пг/мл, TGF-ß1 в моче - 1020,0±572,4 пг/мл, p<0,05) по сравнению с подгруппой больных с АФС (389,0±511,1; 197,48±163,84 и 926,4±333,97 пг/мл – соответственно). Уровень коллагена IV типа в моче был сопоставим в обеих подгруппах (АФСН - 6,1±6,86 и АФС - 6,3±9,52 мкг/мл). Безусловно, анализ у столь малого числа пациентов без морфологического подтверждения не позволяет сделать какие-либо выводы, однако факт наибольшего роста профиброгенных цитокинов в этих случаях заслуживает внимания.

Таким образом, при наличии ВН и в трех случаях возможной тромботической нефропатии на фоне АФС у больных СКВ по сравнению с ВН без АФС достоверно превалировали профиброгенные факторы TGF ß1 и коллагена IV типа и снижался МСР-1, что, очевидно, может отражать интраренальный процесс фиброзной окклюзии пораженных сосудов вследствие вторичной активации ренин-ангиотензиновой системы и стимуляции синтеза факторов роста, в частности TGF ß1, при определенной выраженности иммуновоспалительных реакций (Шилов Е.М. с соавт., 2003; Томилина Н.А. с соавт., 2004; Шахнова Е.А., 2005; Козловская Н.Л., 2006; Daugas E., Nochy D., 1999, 2002).

Анализ состояния внутрипочечного кровотока у больных с наличием и отсутствием АФС достоверной разницы параметров не обнаружил. На уровне паренхиматозных артерий всех сегментов отмечалось падение скоростных параметров кровотока, значимое – в паренхиматозных артериях среднего и нижнего сегментов слева по сравнению с контролем. Индексы сосудистого сопротивления были значимо выше, чем в контроле. На уровне сегментарных артерий при АФС отмечалось повышение Vds и снижение Ved по сравнению с контролем, но не достоверно. Все параметры кровотока были сопоставимы в целом с группой без АФС, выявлена тенденция к некоторому снижению PI в группе с АФС. У больных только АФС изменения внутрипочечного кровотока, с тенденцией к ухудшению кровотока из-за падения скоростей и увеличения сопротивления сосудов, возможно, отражают уменьшение гломерулярной фильтрации и рост сосудистого сопротивления вследствие развития гломерулосклероза и гиалиноза ветвей почечной артерии (Козловская Н.Л., 2006; Daugas E., Nochy D., 1999, 2002). Это положение подтверждалось в нашем исследовании достоверной обратной взаимосвязью индекса сосудистого сопротивления со значением СКФ (RI r=-0,26, p<0,05).

У пациентов с ВН при наличии и отсутствии АФС сохранялась аналогичная динамика показателей, без достоверной разницы, но с тенденцией к снижению скоростных показателей и росту индексов сопротивления на уровне паренхиматозных артерий в подгруппе АФС, что свидетельствовало о снижении дистального кровотока при повышении сосудистого сопротивления, вероятно, указывающего на вовлечение тубулоинтерстиция почки вследствие активного иммунного воспаления и сдавления сосудов экстравазальным отеком, возможно – наличие склеротических изменений (Отгева Э.Н. и соавт., 2000; Ольхова Е.Е., 2000; Глазун Л.О. и соавт., 2002; Lee S.K. et al., 1994; Platt J.F. et al., 1997).

При качественном анализе кровотока пациентов с АФС было обнаружено, что у 4 пациентов отмечалась «мозаичность» - чередование участков обеднения и усиления кровотока - с резким падением индексов сосудистого сопротивления при относительно неизмененных скоростных показателях на уровне мелких внутрипочечных сосудов. Изменения внутрипочечной гемодинамики в виде выраженной неравномерности кровотока были у пациентов с признаками АФСН: на уровне сегментарных и паренхиматозных артерий верхнего сегмента все показатели оказались сниженными. Индексы сосудистого сопротивления оказались в целом выше в группе АФСН.

Однако в ряде случаев у пациентов с повышенным уровнем коллагена IV типа в моче, главным образом на фоне АФС, отмечалось обеднение кровотока вследствие падения скоростных параметров и снижения индексов сосудистого сопротивления. Аналогичное снижение кровотока и сосудистого сопротивления у больных гломерулонефритом в активный период заболевания также констатировано рядом авторов (Харлап Г.В. с соавт., 1996; Полещук Л.А., 2006; Lee S.K. et al., 1994; Platt J.F. et al., 1997), что связывают с вовлечением в процесс тубулоинтерстициальной ткани либо шунтированием крови. С этим соображением, вероятно, согласуется наблюдаемый нами факт наиболее выраженных изменений внутрипочечной гемодинамики в виде выраженной неравномерности кровотока у пациентов с признаками возможной АФС-нефропатии. Возможно, шунтированию крови по мелким внутрипочечным сосудам способствуют закономерные для АФС тромботические сосудистые изменения; маркером этих процессов может быть рост, в частности, коллагена IV типа в моче.

Для оценки прогностической значимости профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа мы провели динамическое наблюдение в течение 1 года (среднее время наблюдения – 12,25 месяца) за 43 пациентами с СКВ с повышенным и нормальным исходным уровнем изучаемых параметров.

У 43 обследованных пациентов преобладало подострое и хроническое течение (у 21 – 51,2% и 16 – 39% соответственно), II степень активности (у 25 – 61%). Средние значения по индексам активности SLEDAI-K2 и SLAM составили 7,7±6,2 и 8,9±4,2 соответственно, по индексу повреждения SLICC/ACR – 2,3±1,2. Поражение почек в виде ВН наблюдалось у 39 (90,7%). Индекс активности ВН SLICCRA/RE составил 3,51±3,98.

Учитывая однонаправленность изменения цитокинов МСР-1 в сыворотке и моче и TGF-β1 в моче, мы разделили всех пациентов для дальнейшей оценки и анализа с точки зрения исходно нормальных и высоких значений МСР-1 в сыворотке и моче и TGF-β1 в моче вне зависимости от уровня коллагена мочи (1 и 2 группы), а затем - исходно нормальных и высоких значений коллагена IV типа мочи (3 и 4 группы) вне зависимости от содержания МСР-1 в сыворотке и моче и TGF-β1 в моче.

Исходно нормальные значения МСР-1 в сыворотке и моче и TGF-β1 в моче были у 18 (41,9%), повышенные – у 25 (58,1%); исходно нормальный уровень коллагена в моче – у 19 (44,2%), повышенный – у 24 (55,8%).

В большинстве случаев во всех группах имелся ВН: 22 из 25 (88%) - в группе исходного повышения МСР-1 и TGF-β1; 19 из 24 (79,2%) – в группе повышенного коллагена; 11 из 18 (61,1%) – в группе нормальных МСР-1 и TGF-β1; 13 из 19 (68,4%) – в группе нормального коллагена. Таким образом, в количественном отношении ВН группы были сформированы сопоставимо. Исходные уровни СКФ, удельного веса мочи также достоверно не различались. Объем иммуносупрессивной терапии был сопоставим в группах, что также являлось условием включения пациентов в динамическое наблюдение: больные различных групп получали соответственно глюкокортикоиды ГК только (34 - 36%) и ГК в сочетании с цитостатиками (64 – 66%). Исходно и в динамике в конце периода наблюдения оценивали параметры систолического и диастолического АД, суточной протеинурии и функционального состояния почек: уровень сывороточного креатинина, максимальный удельный вес мочи и СКФ.

В группе нормальных МСР-1 и TGF-β1 (n=18, группа 1) в 11 случаях (61%) констатировали повышенный уровень коллагена мочи. К концу периода наблюдения в этой группе отмечалось некоторое снижение протеинурии, хотя и не значимо по сравнению с исходными значениями; значимое улучшение функциональных почечных показателей: снижение уровня креатинина крови, повышение СКФ. Число пациентов с наличием АГ не изменилось, но выявлено достоверное снижение систолического и диастолического АД по сравнению с исходными значениями. В целом в данной группе у 2 больных (11,1%) имелись неблагоприятные изменения за период наблюдения: у 1 больной, имевшей и нормальный уровень коллагена мочи, отмечалось обострение НС при сохранной функции почек, несмотря на проводимую терапию. Еще один пациент умер от полиорганной недостаточности; при его аутопсии обнаружен нефрит с диффузными пролиферативными изменениями и сегментарным склерозом петель клубочков. Содержание коллагена IV типа у этого больного достигало 37 мкг/л и было самым высоким среди всех обследованных.

В группе исходного повышения МСР-1 и TGF-β1 (n=25, группа 2) у 13 (52%) больных также отмечалось повышение коллагена IV типа мочи. Через год наблюдения средний уровень протеинурии остался прежним, наблюдались тенденция к росту креатинина плазмы, падению СКФ, значимое снижение удельного веса мочи. К концу периода наблюдения увеличилось число пациентов с АГ, наметилась тенденция к повышению АД. В этой группе у 8 пациентов (32%) выявлены неблагоприятные изменения: 4 пациента умерли: 2 – от инфекционных осложнений на фоне полиорганной недостаточности, 2 – вследствие дыхательной недостаточности на фоне высокой легочной гипертензии. В 2 случаях из 4 умерших имелся ВН с НС, причем у 1 пациентки с исходно неактивным ВН с ММС выявлено развитие активного ВН с НС; на аутопсии – волчаночный нефрит с диффузными пролиферативными изменениями и сегментарным склерозом петель клубочков. Значения МСР-1, TGF-β1 у умерших больных были наиболее значительно (5 – 10-кратно) повышены; во всех 4 случаях умерших больных изначально констатировали также высокое содержание коллагена IV типа в моче. Еще у 3 пациентов, 2 их них имели исходно повышенный коллаген мочи, с активным ВН с НС ухудшилась азот выделительная функция почек. Еще у 1 пациента также с повышенным коллагеном мочи наблюдалось обострение НС.

При оценке параметров в динамике в группе нормального коллагена IV типа (n=19, группа 3), также как и в 1 группе, отмечалась положительная динамика: улучшение функционального состояния почек по уровню СКФ, удельного веса мочи, уровню АД. Суточная потеря белка в конце наблюдения не нарастала. В группе повышенного коллагена (n=24, группа 4) протеинурия несколько снизилась, однако фильтрационная и канальцевая функции почек ухудшились явно, поскольку наблюдался достоверный рост креатинина, снижение СКФ и удельного веса мочи. Умерла 1 пациентка от инфекционных осложнений.

Таким образом, динамическое наблюдение в течение периода времени чуть более года (12,25 месяцев) в группах с исходно высокими значениями профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа обнаружило ухудшение фильтрационной и канальцевой функций почек. Пятеро больных за время наблюдения умерли, причем в 4 случаях из 5 значения МСР-1, TGF-β1 и коллагена IV типа мочи были наиболее значительно повышены, в одном случае уровни МСР-1 и TGF-β1 мочи были нормальны, но содержание коллагена IV типа достигало наиболее высокого уровня среди всех обследованных. Еще у 1 больной с изначальным поражением почек, проявлявшемся изолированным мочевым синдромом с суточной протеинурией 1 г/л, но с высоким уровнем МСР-1 в сыворотке и коллагена IV типа в моче, спустя 6 месяцев от начала наблюдения были выявлены клинико-лабораторные признаки активного ВН с НС с быстрым снижением азот выделительной функции почек.

Учитывая результаты нашего исследования, данные динамического наблюдения, можно констатировать, что увеличение МСР-1 и TGF-β1, а особенно коллагена IV типа в моче ассоциируется с неблагоприятным течением СКВ, что может свидетельствовать об их предиктивной способности в отношении прогноза болезни.

Выводы.

  1. У больных системной красной волчанкой (СКВ) отмечается повышение профиброгенных цитокинов (моноцитарного хемотаксического протеина 1 -МСР-1 - в сыворотке и моче; трансформирующего фактора роста β1 - TGF-β1 - в моче), характеризующееся однонаправленностью их изменений в зависимости от клинического течения СКВ. Рост МСР-1 и TGF-β1 ассоциируется с воспалительной и иммунологической активностью СКВ. Содержание профиброгенных цитокинов наиболее высоко в первые годы болезни. При СКВ наблюдается повышение уровня коллагена IV типа в моче, взаимосвязанное с воспалительными поражениями кожи, легких, перикарда, почек. Прямая корреляция содержания коллагена IV типа в моче с индексом повреждения SLICC/ACR отражает роль коллагена также в нарастающем с давностью болезни органном фиброзообразовании у больных СКВ.

  2. У больных СКВ отмечается падение кровотока в основном стволе и мелких внутрипочечных артериях (сегментарных, паренхиматозных верхнего, среднего и нижнего сегментов), усугубляющееся с давностью и активностью болезни. При увеличении давности СКВ наблюдается рост индексов сосудистого сопротивления, нарастание активности сопровождается снижением сосудистого сопротивления, вероятно, вследствие шунтирования крови. При наличии волчаночного нефрита (ВН) наблюдается выраженное падение кровотока и рост индексов сосудистого сопротивления, более выраженное при активных формах ВН, артериальной гипертонией (АГ) и снижении СКФ.

  3. При наличии ВН отмечается рост профиброгенных цитокинов (МСР-1 в сыворотке и моче; TGF-β1 в моче) и коллагена IV типа в моче, наиболее выраженный при активных клинических вариантах ВН (с нефротическим и выраженным мочевым синдромом). Уровни МСР-1 и коллагена IV типа в моче коррелируют с активностью ВН, а TGF-β1 в моче – с АГ. Снижение СКФ и наличие АГ сопровождается более значительным уровнем коллагена IV типа в моче, МСР-1 в моче по сравнению с сывороткой.

  4. У больных СКВ с антифосфолипидным синдромом (АФС) не зависимо от поражения почек наблюдается увеличение маркеров фиброзообразования - TGF-β1 и коллагена IV типа в моче, при меньшем уровне цитокина воспаления – МСР-1 мочи. Имеется достоверная взаимосвязь содержания коллагена IV типа мочи с наличием АФС. Внутрипочечный кровоток по сегментарным и паренхиматозным сосудам у больных АФС характеризуется снижением скоростных параметров, неравномерностью с увеличением, либо падением сосудистого сопротивления. Снижение скоростных параметров кровотока и индексов сосудистого сопротивления ассоциируется с увеличением коллагена IV типа в моче у больных СКВ с АФС.

  5. Повышенные уровни профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа, выделяемых с мочой, являются маркерами активного иммуновоспалительного процесса при СКВ в целом и ВН в частности, а коллагена IV типа – и органного повреждения. Увеличение МСР-1 и TGF-β1, а особенно коллагена IV типа в моче ассоциируется с неблагоприятным течением СКВ, снижением функциональной способности почек, что свидетельствует об их предиктивной способности в отношении прогноза болезни.


^ Практические рекомендации


  1. Определение профиброгенных цитокинов (моноцитарного хемотаксического протеина 1 в сыворотке и моче; трансформирующего фактора роста β1 в моче), а также коллагена IV типа в моче необходимо у всех больных СКВ в связи с возможностью оценки прогноза на основании наличия и степени повышения параметров.

  2. У больных с признаками волчаночного нефрита наиболее информативно определение моноцитарного хемотаксического протеина 1, трансформирующего фактора роста β1 и коллагена IV типа в моче.

  3. Оценка состояния внутрипочечного кровотока по мелким паренхиматозным сосудам и допплерографических скоростных и параметров сосудистого сопротивления необходима для определения функционального состояния почек.

  4. Пациентам с СКВ без клинических признаков вовлечения почек в патологический процесс также необходима оценка в динамике профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа с учетом их предиктивной способности в отношении возможности развития явных клинических признаков почечного поражения.

^ СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ


  1. Нагорнова К.А. Особенности внутрипочечной гемодинамики у больных системной красной волчанкой / Нагорнова К.А., Бугрова О.В., Столярова Е.Н. // Информационный архив (медицина, биология, образование). Материалы X Всероссийской научно-практической конференции актуальные вопросы военной и практической медицины. – Оренбург, 26-27 ноября, 2009. - Tом 3. - № 4. - с. 120-122.

2. Нагорнова К.А. К вопросу о поражении почек у больных системной красной волчанкой со вторичным антифосфолипидным синдромом / Нагорнова К.А., Бугрова О.В., Беляева О.Н., Вишневская Г.В. // Актуальные вопросы современной ревматологии. Материалы областной научно-практической конференции ревматологов. – Оренбург, 2010. - с. 114-117.

3^ . Нагорнова К.��. Состояние внутрипочечной гемодинамики в зависимости от течения системной красной волчанки / Нагорнова К.А., Бугрова О.В. // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. - Волгоград. – 2010. - с. 70-72.

4. Нагорнова К.А. Некоторые иммунологические особенности при системной красной волчанке со вторичным антифосфолипидным синдромом / Нагорнова К.А., Бугрова О.В., Полукарова А.Т., Багаутдинов А.Т. // Тезисы научно-практической конференции «Системные ревматические болезни и спондилиты», г. Москва. – 26-29 октября, 2010. – с. 36.

5. Нагорнова К.А. Cостояние внутрипочечной гемодинамики у больных системной красной волчанкой / Нагорнова К.А., Бугрова О.В., Столярова Е.Н. // Сибирский медицинский журнал. – Иркутск. – декабрь, 2010. - № 8. – с. 66-69.

6. Нагорнова К.А. Антифосфолипидные антитела у больных системной красной волчанкой в зависимости от поражения почек / Нагорнова К.А. // Актуальные вопросы современной нефрологии. Материалы областной научно-практической конференции нефрологов. – Оренбург, 2011. - с. 86-88.

7. Нагорнова К.А. Влияние на состояние внутрипочечной гемодинамики у больных системной красной волчанкой артериальной гипертонии и гиперхолестеринемии / Нагорнова К.А. // Вестник ОГУ. – апрель, 2011. – с. 98-100.

8. Нагорнова К.А. Моноцитарный хемотаксический протеин-1 у больных системной красной волчанкой / Нагорнова К.А., Бугрова О.В., Овчинникова Н.А. // Труды XI международного конгресса «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии». Российский аллергологический журнал. – 2011. - № 4. – с. 247-249.

9. Нагорнова К.А. Некоторые профиброгенные факторы у больных системной красной волчанкой / Нагорнова К.А., Бугрова О.В., Овчинникова Н.А. // Труды XI международного конгресса «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии». Российский аллергологический журнал. – 2011. - № 4. - вып.1 – с. 249-250.

10. Нагорнова К.А. Прогностическое значение оценки профиброгенных цитокинов и коллагена IV типа у больных системной красной волчанкой / Нагорнова К.А., Бугрова О.В., Овчинникова Н.А., Беляева О.Н. // Сибирский медицинский журнал. – Иркутск. – 2011. - № 5. – с. 77-80.


СОКРАЩЕНИЯ

АГ - артериальная гипертония

аКЛ - антитела к кардиолипину

АФА - антифосфолипидные антитела

АФС - антифосфолипидный синдром

АФСН - нефропатия, ассоциированная с антифосфолипидным синдромом

ВА - волчаночный антикоагулянт

ВН - волчаночный нефрит

СКВ - системная красная волчанка

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

β2-ГП-1 - β2-гликопротеин-1

MCP-1 - моноцитарный хемотаксический протеин-1

PI - пульсационный индекс

RI - индекс резистентности

SLEDAI-К2 - Systemic lupus erythematosus disease activity index

SLICC RA/RE - Systemic lupus international collaborating clinics renal activity/response exercise

TGF-β - трансформирующий фактор роста

Ved - конечная диастолическая скорость кровотока

Vps - максимальная систолическая скорость кровотока


1363072754448573.html
1363192987903090.html
1363289891210414.html
1363354231638599.html
1363460826656594.html